2014年11月29日土曜日

『Young Investigator Award』 3年連続受賞!~AHA ReSS 2014 in Chicago 参加報告 vol.2~

皆様、お久しぶりです。集中治療科・救急科の小倉です。
私は当院にて重症外傷における外傷蘇生の研究を4年間行ってきましたが、今回、再び、前橋赤十字病院高度救命救急センター開発のTraumatic Bleeding Severity Score (TBSS)の演題をAmerican Heart Association Resuscitation Science Symposium 2014 in Chicago USAにて発表してきましたので報告させていただきます。



重症外傷患者の蘇生において、輸血の重要性は既に確立されたと言えます。充分な輸血療法を達成するべく、我々は大量輸血療法プロトコールを作成運用してきました。しかし我々はどのような患者にどのようなタイミングで大量輸血療法プロトコールを発動すればよいのでしょうか?


歴史を振り返ってみますと、この十年、世界中の人々が多くのチャレンジをしてきました。様々なスコアリングシステムで大量輸血療法の必要性を予測してみたり、数々の血液検査にてそれを予測してみたり。しかし予測精度の問題や、簡便性・汎用性の問題、検査コストの問題など様々な問題が指摘された結果、実際の臨床には結びつく事無く、今に至っているのです。

そのような時代の流れの中、我々はTraumatic Bleeding Severity Score (TBSS)を開発しました(図1)。
図1
簡便性・汎用性・コストの問題を最大限に考慮し、スコアリングシステムでの大量輸血療法の予測にこだわりました。TBSSは、患者の年齢、収縮期血圧、腹部超音波検査所見、骨盤骨折、血清乳酸値の5項目のみで外傷性出血の重症度が評価できる、非常にシンプルなスコアです。このTBSSに基づき大量輸血療法に対するリスク分類をしてみますと、17点以上は大量輸血療法の高リスク群であり、95%の患者に大量輸血療法が施行されていました(2)。一方12点以下は低リスク群であり、大量輸血療法は3.7%の患者にのみ施行されていました。
図2
我々はこのリスク分類をもとに、大量輸血療法開始基準:Maebashi ルールを世界で始めて臨床導入しました(図3)。Maebashi ルールとは、TBSS17点で大量輸血療法プロトコールを発動するという、臨床現場における医師の行動規則です。
図3

我々はこのMaebashiルールを、昨年4月より当院倫理委員会承認のもとに臨床導入しました。その結果、来院から輸血開始までの時間を有為に短縮し、適切なタイミングで充分な輸血療法を施行することで、重症外傷患者の生存率改善(60%90%)に成功したのです。

またTBSSは、重症外傷における出血の重症度を指し示す指標といえます。どれだけ患者は出血しているのか?を評価することは、おのずとどれくらい輸血が必要か?を推し量ることになります。さらに外傷の診療では、大量出血のために凝固異常を来す患者が少なくなく、この急性外傷性凝固異常は、大量出血および出血性ショックによって惹起されるものが大半を占めます。そこで我々は出血の重症度指標であるTBSSが、急性外傷性凝固異常の発症をも予測できるのではないか?と仮説を立てました。研究の結果、予想通り、TBSSAUC=0.927という非常に高精度で、急性外傷性凝固異常の発症を予測できることがわかりました。その他、ヨーロッパで汎用されているTASH Scoreという外傷性出血の重症度スコアと、アメリカで汎用されているABC Scoreというスコアを用いて同様の検討をしてみましたが、急性外傷性凝固異常の発症予測能力は、TBSSが最も高いということがわかりました(Bonferoni Adjusted p<0 .05="" font="">

これら研究成果がAmerican Heart Association Resuscitation Science Symposiumで認められ、私は再びYoung Investigator Award(若手研究者賞)を受賞するに至りました。これで3年連続の受賞ということになり、大変名誉なことだと思っています。受賞歴を重ねた今、私の使命は、この研究成果を臨床の現場に還元することに尽きると考えます。今後はこのTBSSを日本全国に広め、日本中の外傷患者の救命率向上に貢献したいと思います。


Learn More and Challenge Again.

学ぶことに限界はなく、挑戦することに終わりはありません。

2014年11月28日金曜日

海外での学会参加での経験!~AHA ReSS 2014 in Chicago 参加報告 vol.1~

藤塚です。今年も小倉先生と一緒に、11/1516にシカゴで開催されたAHA ReSSに参加してきました。ハードスケジュールの中、色々学び感じてきました。



海外学会は、海外旅行を経験をしたことがある人であればわかると思いますが、珍事件が多々起きるものです… DVT(深部静脈血栓:エコノミークラス症候群)事件、時差ボケで顔面蒼白、賞状紛失、毎年恒例名札ネーム違うぞ事件… 等々色々ありました。
特に今年のシカゴは、30年ぶりくらいの大寒波で、-5~-12℃の気温で、まるでスキー場にいるようでした…


今回は、学術内容は小倉先生にお任せして、海外学会についてお話します
 
AHA Resuscitation Science Symposiumでは、夕方・朝にポスターセッションがあり、その間はオーラルの教育講演や研究発表があります。蘇生に特化した内容であり、外傷蘇生や心肺停止の蘇生などが中心です。このポスターセッションでは、日本の学会では見られない光景があります。皆、立食しながら行うのです。飲み物。食事片手に、グルグル回り、皆で発表者の話を聞き、討論しています。日本では、まじめに聞いているのが一般的です。

 
また私個人が改めて、感じたこと・再度勉強になったこと。自分のstudy内容に自信を持つことです。今回私がプレゼンテーションをしたところ、『uique!』と言われ、その後おれのも聞きにこいと言われ、プレゼンテーションを聞かされました。どうだと言わんばかりの自身にあふれ、このようにアピールができことは、日本ではないなと改めて思いました。
自分がしてきた研究を多くの人に知ってもらい、さらに上に行こうとする姿勢・積極性、勉強になりました。
 
他にも学会では医療器具の展示がありますが、日本では本物の機会をみて・さわりといったようなことができますが、それぞれの会社のブースがあるのみで、それ以上はありません。。。また面白いことに、色々なサプリメント会社が展示してたりとユニークです。
 
 
また国際学会では、普段お話できない偉い先生たちと交流を持つことができ、交流の輪が広がるメリットもあります(AHA Ressでは、毎年日本主催の蘇生研究会などがあります。夜食事しながら色んなことを語り合うのです…)。
 
 
我々の病院は研究施設ではありませんが、小倉先生を初めとして世界に発信できる力はあると思います。臨床にのめり込んでいるからこそ、気が付くことは多くあります。それをしっかりとした形にして、世に発表し、良い方向へ医学を変えていければなと思います。
 
現地でも時差ボケと戦っていましたが、帰国したこれからも時差ボケ治して、またがんばっていきたいと思います。

2014年11月27日木曜日

チーム医療!~前橋ICLSコースを開催しました。~

宮崎です。

明日から2日間にわたって群馬県主催の関東ブロックDMAT訓練が開催されます。前日の今日も遅くまでコントローラー会議が行われています。そして明日以降訓練に参加されるプレイヤーの皆様も、交通事故などに十分気を付けてお越しください。皆様の到着を心よりお待ちしております。


当院では災害対応だけではなく外傷診療、蘇生医療など、様々な教育研修コースを開催しています。

11月23日には当院でICLSが開催されました。
受講生、インストラクターとも、当院・他院からたくさんご参加いただき、盛況をきたしました。
 
尚、コースの詳細については前橋赤十字病院高度救命救急センターホームページに掲載があります。ぜひご覧ください。
とても熱心な受講生のみなさん!

心肺停止は職種、部署、場合によっては病院の枠を外れてのチームでの治療が必要となります。

今後もたくさんの方のご参加いただければと存じます。

当科の若手スタッフもインストラクターとして参加です!
救急医にとってこのようなコースで教えることも大きな学びの一つです。

2014年11月26日水曜日

満員御礼!~群馬県ドクターヘリ症例検討会~

町田です。
僕のヘリ当番日は雨の日が多いです。今日も雨が降り「やっぱり自分は雨男だ」と毎回がっかりしていますが、今週末の関東ブロックDMAT訓練でドクターヘリが参集する日の天気予報にも雨マークが・・・いまからテルテル坊主を作って、より充実した訓練が行われるように祈ることとします。


昨日は当院において『平成26年度第3回群馬県ドクターヘリ症例検討会』が開催されました。

 
今回は会場に入りきれないほどの関係者の方々に集まっていただきました!
今回は実績報告、症例検討に加えて、最近のトピックスなども交えながらの会となりました。


まずは毎回恒例の『実績報告』です。
今年度は夏よりも秋に入ってからのほうが出動数が増えています。
残念ながら行楽地に向かう車の交通事故が増えている印象です。
覚知から要請までの時間、現場滞在時間が年々短くなってきていることで、
少しずつですが全活動時間がみじかくなってきています。
 特に早期医療接触時間と決定的治療開始時間の短縮を目指して、前者は30分以内、後者は60分以内を目標にさらに全県をあげて取り組んでいく必要性を強調させていただきました。


続いて『最近のトピックス』として現在当院で取り組んでいる「ECMOプロジェクト」の紹介と、それに関わるドクターヘリにより傷病者の転院搬送について、ECMOプロジェクトリーダーの鈴木先生から発表がありました。

平時の転院搬送と救急隊の動きが異なる部分があり、
その点に関して全体で周知させていただきました。


そして最後に4症例について『症例検討』を行いました。
今回は特にドクターヘリの到着が遅れる際の対応や多数傷病者の対応について検討後に、最終的に群馬県ドクターヘリ運休中に隣県ヘリに対応していただいた多数傷病者事案について、群馬県としてどのように隣県とコミュニケーションをとって活動すべきだったか、また今後の連携のためにどのような準備が必要かをディスカッションしました。




今回の症例検討会は、『連携』をキーワードにさせていただきました。特に先日の日本航空医療学会でも当院から発表させていただいた「現場救急隊とドクターヘリクルーとの連携」「隣県ヘリとの連携」について、やはり現場にとっても大事な問題であるためかさまざまなご意見を頂くことができました。
本会終了後の群馬県ドクターヘリ運航調整作業部会でも、隣県との要請に関すること、またヘリとカーとの関係についてなど、やはり群馬県ドクターヘリに関わる周辺各機関との連携に関わる議題が中心となりました。
ちなみに明日は高崎ドクターカーと群馬県ドクターヘリの関係について、高崎ドクターカー症例検討会に出席する予定です。

あいにくの雨模様の中、会場の入り口の外にまであふれんばかりの方々に集まっていただきました。症例検討会も以前より参加者がいろいろ自由なこと発言できるようになっている雰囲気があり、基地病院としても貴重な意見や提案を頂いていることに感謝しております。

2014年11月25日火曜日

テレビ放映のご案内~ひそかに群馬県ドクターヘリが登場するかも?~

町田です。

しばらく爽やかな秋空が広がっていましたが、今日は朝から冷たい雨が降り続いています。インフルエンザの患者さんも増えてきていることもあり、皆様におかれましては体調を崩さないように気を付けてください。



「ドクターヘリ」とは直接関係はありませんが、先日当院でヘリコプターに関する取材があり、群馬県ドクターヘリ担当機長がインタビューを受けていました。
いつものごとく取材中に出動要請があり取材は一時中断!ミッションが終了し屋上ヘリポートに戻ってくると、取材クルーの皆様は待ってくださっており引き続き取材は続きました。(その場の流れなのか医療クルーもちょっとだけ取材を受けることになりました・・・)

番組の内容はドクターヘリに関することではなく、「ヘリコプター vs.〇〇」という企画におけるヘリコプター側の取材だったようです。
番組の詳細は僕も不明ですが、今週末の放送が決まりましたのでご案内させていただきます。ちょっとだけだと思いますが群馬県ドクターヘリや屋上ヘリポートからの景色が出るかもしれません。もちろんカットになる可能性もありますが・・・

☆放送日:11月29日(土)19:00~19:57
 『超潜入!リアルスコープハイパー』(フジテレビ系列)
(尚、予定変更などで放映日が変更になる場合があります。詳細は番組ホームページをご覧ください。)

2014年11月23日日曜日

北の大地で災害対応について考える!①~北海道MCLSマネージメントコース(釧路)への参加報告~

町田です。

昨晩の長野県北部を震源とした地震では最大震度6弱を記録しました。「長野県で震度6弱」という内容は実は“DMAT自動待機基準”に当たります。当院でもER夜勤リーダーの鈴木先生を中心に速やかに情報収集および災害対策本部を立ち上げて活動を開始しました。(尚、当院の本地震への対応については後日アップする予定です。)
本日20時の時点でけが人は40人にのぼっていますが、倒壊した家屋から全員が救助されたりなど今のところ死亡者が出ていないとのことです。僕も知り合いが震源近くに住んでいましたが、無事であることをメールで受け取った際には本当にホッとしました。
今回の地震でけがをされた方々の1日でも早い回復を祈っているとともに、これから先も余震など2次被害が出ないことを願っております。


昨日は北海道でいくつか災害医療に関わるコースが開催されており、札幌で開催中の「全国赤十字救護班研修」には中野センター長、高橋先生、高寺看護師長、滝沢看護師、太田事務員がインストラクターとして参加しています。そして僕は釧路で開催された北海道MCLSマネージメントコースに参加させていただきました。

*MCLSコースに関しては以下をご参照ください。
 ⇒ http://drheli-gunma.blogspot.jp/2013/07/2mcls.html


本コースでは僕を含めて5人のインストラクターが群馬からご招待いただきました。
北海道にも有珠山噴火、特急列車火災事故など広域から局地災害までおこっています。群馬では高速道路の事故などがあり、お互いの経験を情報交換することでより災害の特に初動に関してお互いレベルアップを図ることができます。

北海道は広大な大地であり、一つの消防管轄でカバーする範囲が限りなく広いです。多数傷病者事案が起こったときも、現場到着までかかる時間やそこに投入できる人員もなかなか群馬より厳しいことが多いと思います。
それゆえにより早い初動とより柔軟な対応が、平時の考え方からしみこんでいる印象を受けました。「まずは各隊を早く動かして、動きながら状況に応じて様々な対応をしていくのは当たりまえ・・・これは僕たちも見習わなければいけないところです。
インストラクターで参加したにもかかわらず、毎回のコース同様に受講生の皆様からさらに多くのことを頂いてきました。
今回のコースの管理世話人は東京医科歯科大学 大友教授!
(コース終了後のあいさつ)
今回は群馬から5人が参加しました。
左から川田救命士(利根沼田広域消防)、関原先生(利根中央病院)、
宮本看護師(利根中央病院)、大河原先生(富岡甘楽広域消防)です。

先日の富山からの視察研修の時の菊川先生と同様に、僕の出身地の北海道の救急医療にかかわる方々と交流を深めることができたのはとてもうれしかったです。そしていま群馬で多くのことを学ばせていただいている環境に心より感謝いたします。


“襟裳岬と日高山脈”
(帰りの飛行機からの1枚)

2014年11月22日土曜日

砺波救急医療・消防連携協議会も当院視察研修。

町田です。

菊川先生は富山県から当科で研修中ですが、その富山県の砺波救急医療・消防連携協議会が当院に視察研修で来ていただきました。菊川先生の元所属長の廣田先生もいらっしゃっており、久しぶりの師弟関係の再会も見られました。
 
「富山の星!(協議会会長談)」の菊川先生(写真左)も
講演、見学を一緒に行いました。地元愛、大切です!


今回の視察研修会では、近いうちに富山県でも導入が計画されているドクターヘリの見学とともに、災害時対応の連携を強化する目的で「関越自動車道バス事故における対応について」の講演を行いました。
 
関越自動車道バス事故対応に関しては、消防機関の対応として高崎市等広域消防局 岡田警防課長、医療機関の対応として中野センター長からお話しさせていただきました。
 
またドクターヘリに関しては、富山県が群馬県にように飛行時間がそんなに長くないことが想定され、また各地域に拠点病院があることから、比較的群馬県と似たような運用が行われる可能性があり、そのことを踏まえた内容(一部持論ですが・・・)でお話しさせていただきました。
コンパクトサイズの県こそ医師搬送により重きをおいた運用を
することで、本当に様々なミッションに対応しやすくなります。
ドクターヘリが各医療圏の崩壊を引き起こすことなく、
各医療圏をお手伝いする存在でいることが大事です。

このように当救命救急センターに見学に来ていただき少しでもお役に立てられればこんなに光栄なことはありません。これからも常に様々な情報提供をできるセンターでいられるように日々努力を怠らないようにします。

2014年11月20日木曜日

本格デビューからいきなり・・・~みんなでカバーです!~

町田です。

菊谷先生がフライトドクターとしてデビューしましたが、独り立ち初出動はキャンセル事案(『通信指令課の覚知同時要請、救急隊現着後の軽症キャンセル』)でした。群馬県ドクターヘリはアンダートリアージをなくすためにオーバートリアージによる早期要請を推奨しており、初出動はまさにドクターヘリの早期医療介入のための消防の動きを感じることができた事案だったと思います。


先日はキャンセル事案以降の初めてのヘリ当番・・・朝から若干緊張の面持ちの菊谷先生でしたが、さらに屋上ヘリポートが強風でヘリ駐機できず群馬ヘリポート待機となってしまいました。
おそらくこの日に初めて独り立ちで患者さんと接するであろう菊谷先生のために、病院では朝にカンファレンスで「困ってたらすぐに受け入れ、ベッドもあけて待っていよう!さらに現場が大変だったらセカンドドクター投入だよ!」と、本人のいないところで勝手に決起集会を行いそれぞれの勤務場所(ER、ICU、救命病棟)に散っていきました。

そのような中でホットラインが鳴り響きドクターヘリは群馬ヘリポートから出動!その時、CS室に入ってきた情報は『多数傷病者!現場救助中!』という内容でした。
「いざサポート!」と思って動き出す前に、菊谷先生から「ヘリピストンでセカンドドクター派遣」の指示が飛んできました。その日はたまたま一番の年上が僕であったためCSから僕も情報をもらった時に目の前にICU回診中の雨宮先生、原澤先生が飛び込んできました。
「セカンド・・・」といった瞬間にすぐに9階に移動してフライトスーツに着替えて、戻ってきたヘリに飛び乗って現場に向けて飛んでいきました。

その時の菊谷先生は、ランデブーポイントから現場に移動して救急隊のトリアージをもとに処置、搬送についてすでにコントロールをしており、病院にいたスタッフの心配をよそにしっかりと現場での活動を行っていました。
最終的にランデブーポイントにセカンドドクターの2名が到着した時には、初療、搬送先、搬送手段も調整がほとんどついていて、無事にすべての傷病者を病院まで搬送することができました。


当院ではフライトドクターとして独り立ちするのには、当科に勤務して少なくても2年はかかります。
それはまずは集中治療科・救急科医としての知識・手技の習得が求められるとともに、「他機関と連携できるチーム医療の実践」、「地域の医療体制の習熟」、そして「災害対応時のマネージメント力」が欠かせないからです。
本時案でも、多数傷病者に対する初期対応に必要な災害時のネージメント、重症患者に対する初期対応、そして搬送先を決定するための地域の医療体制の習熟が生かされていました。

僕はドクターヘリの活動に対してはかなり厳しい目で1例1例を評価しています。
今回のように本格デビュー戦で現場でのマネージメントができていたことは、現在行っている当科のフライトドクターの育成プログラムがそんなに間違っていないことの証明であり、かつ、病院スタッフが以前よりその日の勤務の枠を超えた柔軟な対応をできるようになってきたと強く感じました。
今回の活動はドクターヘリの活動において基地病院が少しだけ成長しているのを感じる事案でした。とはいえ油断すると気が緩むので、これからも厳しい目で活動を振り返っていこうと思います。
また関係各機関の皆様にも、何かありましたらこれからもご指導のほどよろしくお願いします。

群馬県ドクターヘリメディカルスタッフ一覧に菊谷先生が加わりました。
11人目(通算17人目)のフライトドクターの誕生です!


ちなみに11月25日に開催される平成26年度第3回群馬県ドクターヘリ症例検討会では、多数傷病者事案の対応を中心に関係各機関とディスカッションしようと考えています。


 

2014年11月18日火曜日

『TECCMC for Shock,Trauma and everyone』~地域に愛される病院のすがた~

町田です。
11月15日に大阪で開催された『第21回日本航空医療学会総会・学術集会』は、主催した大阪大学の皆様の素晴らしい運営でとても実り多き時間であったように感じるとともに、来年度主催するに当たりその責任の重さを感じる次第です。運営スタッフの皆様、本当にお疲れ様でした。


以前より尊敬している先生方より「救急医療は地場産業、いかに地元に根付いて活動するかが大事である」というお話を何度もうかがっていましたが、その現場を実際に見ることで何かを感じたい思いが強く、8月には『For Miyazaki』という合言葉で地元のために貢献している宮崎大学医学部付属病院を見学させていただきました。
そして今回は学会終了後に群馬への帰路とは逆方向をたどって兵庫県豊岡市に足を伸ばし、昨年当院で『チーム医療』、『地場産業』というキーワードで救急医療についてご講演いただいた小林誠人先生が救命センター長をされている公立豊岡病院を見学する機会を頂きました。
*昨年のご講演の様子はこちら → http://drheli-gunma.blogspot.jp/2013/08/teccmc.html




朝のカンファレンスから見させていただくことになり8時過ぎに病院につきましたが、まずいきなり警備の方に「町田先生ですね、ようこそいらっしゃいました!」と声をかけていただき、しかも休日にもかかわらず担当の事務員の方が玄関で待ってくださっていました。このような歓迎には本当に感激しました。
そして事前に告げられていた通りにスクラブに着替え、聴診器を首にかけ、そして名札とPHSを頂き・・・このまま仕事モードかと一瞬焦りましたが、朝のカンファレンスから回診で忙しい中も勤務中の先生たちに丁寧に施設のこと、勤務体系のこと、診療体制のことなど詳しく教えていただきました。
またERやICUでは看護師さん、放射線技師さんにもいろいろ声をかけていただいたり教えていただいたり、なんだか病院の皆さんがすべてが親切にしてくださるおもてなしの心に感動しっぱなしでした。

但馬救命救急センターのこれまでの実績、そして治療成績は、すでに皆さんがご存知のように全国トップレベルでありますが、見学をしているときにもそれを証明するようなことが目の前で繰り広げられていました。
見学中にドクターヘリの要請は5件、うち重複要請が3件ありましたがうまくスタッフを配置しながらすべての要請にお応えしていました。

午前中だけで立て続けに3件出動がありました。
そして戻ってきてすぐのデブリーフィング(反省会?)。
すぐ次の活動に生かされますね!
ドクターカーも出動していきました!
 

ERでも次々搬送されてくる患者さんを、事務員さん、技師さん、看護師&医師のものすごいチームワークの良さで迅速かつ的確に診療を進めている姿を見ることができました。スクラブを着ていたおかげなのか、邪魔をしない程度にですがチームの一員としてERでお手伝いもさせていただきました。
いざというときはすぐにヘリやカーで出動可能できるように、
フライトスーツを着てERで勤務しているドクター!
ヘリやカーによる早期医療接触に続いて大切なことは
早期の決定的治療開始時間です。そのためのER手術室!
 
『病院が地元に愛され地域に根付いている』という理由がはっきりわかった気がします。
「すべては患者さんのため」という強い気持ちをどれだけの人が持っているか?そしてどれだけの人が共有できているか?
『TECCMC for Trauma,Shock and everyone』の“everyone”に愛される病院の本質を見たような気がします。
お昼はドクターヘリ運航管理室にお邪魔しました。
但馬地方の地図にはぐんまちゃんが!
カンファレンス室には、子供たちからの応援メッセージがありました。
スタッフのモチベーションは高まりますね!


当院もスタッフが増えてきているとともに、救急医療の実績、成績ともにさらに伸びていくポテンシャルはあると信じています。そのためには様々なスタッフを交えたチームワークの強化、そして何よりも地域に心から信頼されるようなおもてなしのこころをもっと大切に、もっと一人一人が考えることがたくさんありそうです!
 『For Gunma , For everyone !』
 

 いつも声をかけていただける熱い救急救命士さんと看護師さんとの記念写真です。
 
 

おまけですが、なんと今回の見学のことをTECCMC's BLOGで紹介していただきました。
http://teccmc.blogspot.jp/2014/11/1116.html



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